2023년 10월 6일 실손보험의 청구절차 간소화 하는 내용의 보험업법 일부 개정법률안이 통과되었습니다 시행은 2024년 10월부터 의료기관과 약국 규모에 따라 순차적으로 해당 법령이 시행될 것으로 보이며, 모든 의료기관과 약국에서 시행되는 시점은 2025년 이후가 될 것으로 보입니다. 실손보험의 문제점과 민간보험사, 의료기관의 입장 그리고 마지막에서는 미국의 의료민영화 내용을 간단히 알아보는 것을 통해 의료기관의 각 입장을 통해 우리 병원들은 무엇을 준비해야 하며, 어떠한 것들을 고려해야 하는지를 한번 알아보도록 하겠습니다.
목차
실손의료보험 청구절차 간소화 법안 발의의 배경
2023년 10월 6일 대한민국 국회에서는 실손의료보험 청구절차를 간소화하는 내용의 보험업법 일부 개정법률안을 통과시켰습니다. 법안발의의 배경은 환자들이 실손보험금 청구를 보다 간편하게 요청할 수 있도록 하여 실손보험 청구를 조금이라도 편리하게 이용할 수 있도록 하는 것에 있습니다.
현재 의료기관에서 실손의료보험을 청구하려면 보험금의 청구에 필요한 서류들을 직접 확인하고 의무기록 사본과 필요한 서류들을 구비하여 환자가 가입한 보험사에 제출하고, 청구를 기다려야 했지만, 이 법안이 발의되어 시행되면 앞으로 이러한 부분이 전산화되어 실손보험 청구와 관련된 절차나 과정이 더욱 간소화 되게 됩니다.
2024년 10월부터 개정된 실손의료보험 청구절차의 간소화가 시행된다면 어떠한 득과 실이 있을지 한 번 알아보도록 하겠습니다.
개정안의 주요 내용과 시행일정
개정안이 통과된다면 의료기관에서 보험금 청구에 필요한 서류를 보험사가 요청하면 전송할 수 있도록 그 절차가 간편화 됩니다. 청구전산화 시스템의 구축과 운영주체는 실손의료보험을 운영하는 보험사에게 주어지게 되며 이에 발생되는 비용 모두 보험사가 부담하게 됩니다.
병원과 보험사 사이에 전송을 전담하는 전송대행기관은 대통령령으로 정하고 의무기록의 부당사용, 보관, 유출 등을 엄격히 보호하고 이를 어길 경우 관련 법령에 의해 처벌되는 과정을 거치 게 될 것으로 보입니다.
개정안은 앞서 말씀드린 것처럼 2024년 10월에 시행될 예정이고 의료기관의 규모에 따라 즉, 규모가 작은 의원급 의료기관과 약국 등에 대해서는 시행 이후 2년 정도 유예기간을 둘 것으로 예상됩니다.
모든 병원, 의원 그리고 약국등에서 실손의료보험의 청구절차가 완벽히 전산화되는 시점은 2025년 이후가 될 것으로 보입니다.
실손보험의 현황과 문제점
우리나라의 실손의료보험의 가입자는 2022년 말 기준으로 약 4,000만 명에 이릅니다.
실손의료보험을 효율적으로 이용하는 가입자도 있겠지만, 앞서 설명드린 내용처럼 청구절차의 복잡성으로 인해 연간 약 3,000억 원(추정치)에 이르는 보험금을 수령하지 못하거나 청구를 포기하는 경우가 발생했던 것을 확인할 수 있습니다.
이러한 문제는 2009년 국민권익위원회가 실손의료보험과 관련된 보험업법의 개정을 권고하며 해당 문제를 개선할 수 있도록 촉구하였습니다.
이를 금융위원회에서 지속적으로 실손보험청구절차의 전산화를 꾸준히 추진해 왔고 결국 2023년 10월 6일 국회에서 실손의료보험 청구절차 간소화와 관련된 보험업법 일부 개정안 법률을 통과시켰습니다.
실손보험의 경우에는 많은 보험가입자가 진료비에 대한 부담을 덜고 예측할 수 없는 다양한 질병들로부터 자신의 생명과 가족들의 부담을 덜기 위해 가입하는 것으로 사실 부정적인 부분보다는 긍정적인 부분이 많은 것은 사실입니다.
그러나 4차 산업시대를 맞이한 현재까지도 의료기관에 직접 방문하여 필요한 제증명서류를 발급받고, 다시 발급받은 서류를 보험사에 전달하는 등의 과거 행태를 꾸준히 이어왔다는 것에서 보험가입자의 불편함이나 누락되는 서류들의 발생한다면 다시 해당 서류들을 재 발급 신청해야 하는 등의 불편함이 아직까지도 있다는 것은 아이러니한 일일 수 있습니다.
실손의료보험청구와 관련된 보험업법이 개정된다면 이러한 문제를 상당수 줄일 수 있을 것으로 기대하는 것은 사실입니다.
이렇게 유익한 개정안에 대해 왜 논란이 일어나고 있을까요? 보험업계와 병원계의 내용을 간략히 알아보도록 하겠습니다.
보험업계는 환영하는 추세
실손의료보험의 청구 간소화는 곧 미 청구되는 의료비를 보험가입자들이 쉽게 청구할 수 있게 해 주는 제도입니다.
하지만 아이러니하게도 보험업계는 이러한 변화를 긍정적으로 생각하고 있습니다.
이익을 추구하는 보험업계가 개정되는 법령으로 지급하지 않아도 되는 보험급을 지급하게 된다면, 이를 수용하는 것이 되려 손해가 나는 상황인데도 이들은 왜 해당 법령의 개정을 환영하고 있을까요?
지금 당장은 청구간소화로 인해 청구되는 보험금들이 증가한다면 보험사에서는 손해를 볼 수 있겠으나 이를 데이터화하여 다빈도로 발생되는 상병과 지급내역 그리고 기타 부수적인 데이터 들을 합법적으로 활용할 수 있게 된다는 점에서 보험업계는 해당 개정안을 환영한다는 것입니다.
극단적인 예로 지급불능이나 지급 거절 등의 사유등을 보험약관등에 제한사항으로 기재하여 막상 해당 상병이나 질환으로 진료비를 청구한다 하더라도 지급 예정액을 삭감시키거나 거부할 수 있게 되고 나아가 보험을 갱신하거나 새로 가입할 때 사전에 보험가입을 거부당할 수도 있다는 이야기이기도 합니다.
보험업계는 이러한 부분을 가입자의 편의를 위해 그리고 의료기관의 과잉진료 등을 예방할 수 있다는 것을 장점으로 내세워 적극 찬성하는 입장이지만 사실 내면을 들여다보면 자신들의 이득이 더 많기 때문입니다.
병원계는 반발과 우려를 표하고 있음
대한의사협회, 대한 병원협회, 대한치과의사협회, 대한약사회 등의 의약 단체들은 개정안이 발의된 뒤 보험사의 이익만을 위한 개정을 반대한다는 의견을 주장했습니다.
먼저 의료법과 약사법과 정면으로 개정될 보험업법이 충돌한다는 내용입니다.
의료법제 21조 2항과 약사법 30조 3항에 따르면 의료기관과 의료인, 약사가 환자가 아닌 사람에게 환자에 대한 기록을 열람하게 하거나 사본을 내주는 행위는 금지하고 있기 때문입니다. 다만 예외를 두는 것은 국민건강보험공단이나, 심사평가원 등에 자료를 보내는 등의 공공, 공익적 목적은 예외로 두고 있지만, 의무기록을 전달하는 전송대행기관은 자격이 없음에도 불구하고 전송을 대행한다는 것은 해당 법령에 저촉된다는 것입니다.
앞서 설명드린 것처럼 질환별로 데이터가 축적된다면, 중증질환을 앓고 있는 환자들의 보험금 지급 거절이 빈번히 발생할 수 있어 이들을 치료하기 위해 필요한 의료행위나 약품들은 보험적용이 가능한 약들로 한정될 수 있다는 것입니다.
또한 진료의 자율성과 고유권한을 심각히 침해받을 수 있고 환자들에게 유익한 치료보다는 보험청구가 가능한 항목들로만 소극적으로 치료를 할 수밖에 없을 것이라는 우려를 표하는 것입니다.
쉽게 설명드리면 환자들이 질환을 치료하면서 발생된 진료비를 환자가 보험사에 청구하는 과정에서 해당 금액이 삭감되거나 지급 거부된다면 그 책임을 병원에게 환자가 묻게 될 것이라는 말입니다. 더욱이 민간보험에서 보험적용되는 질환과 청구 가능한 약품등을 분석하고 해당 질환과 약품에 한정하여 치료를 하게 될 수도 있기 때문에, 피해는 결국 환자들 즉 보험가입자들이 받을 것이라는 입장입니다.
환자, 보험업계, 그리고 병원이 모두 만족할 수 있는 균형과 협의를 필요로 함
결국 실손의료보험은 극단적이지만, 미국식 의료민영화의 초석이 될 것으로 판단할 수도 있습니다.
미국의 경우 보험회사의 플랜들마다 그리고 보험사마다 다양하지만 대체적으로 HMO, EPO, PPO의 세 종류로 나눌 수 있고 각각의 보험 플랜에 맞춰 제공받을 수 있는 의료서비스가 정해져 있다는 것입니다. 이를 간단히 알아보도록 하겠습니다.
먼저 HMO(Health Maintenance Organization)은 가장 보편적인 건강보험으로 월 보험료를 납부하고 보험사에서 정해놓은 병원과 의사에게 진료를 받을 수 있는 플랜입니다. 이 플랜은 입원이나 외래 검사 등 본인부담금은 적지만, 전문의의 치료를 받으려면 보험사에서 승인을 받고 승인 이후 이후 진료가 가능한 제도입니다.
다음으로 EPO(Exclusive Provider Organization)입니다. EPO는 보험사가 지정한 네트워크 내 병원이라면 자유롭게 어느 병원이던지, 이용이 가능하며, 주치의를 선택할 필요도 전문의를 이용하기 위한 사전 승인도 필요 없다는 장점이 있습니다. 하지만 네트워크 외 의사나 병원을 이용하는 경우는 그 어떤 혜택도 받을 수 없습니다. 자율성이나 매월 보험료 등에서 저렴하고 합리적이라 많은 사람들이 선택하는 민간보험 유형 중 하나입니다.
마지막으로 PPO(Preferred Provider Organization)는 HMO보다는 자율성이 있습니다. 앞서 설명드린 것처럼 전문의의 치료가 필요한 경우 보험사의 승인 없이도 이용할 수 있습니다. 하지만 의사나 병원이 보험사와 협의를 통해 정해진 금액 한도 내에서 치료를 받게 됩니다. 반드시 보험사와 계약을 통해 지정된 병원이나 의사를 이용해야 하며, 그렇지 않은 경우에는 보험에서 지급되는 금액과는 별개이기 때문에 더 많은 의료비를 지불해야 합니다. HMO에 비해 자유도가 높은 보험이긴 하지만, 그만큼 비용이 높은 특징이 있습니다. 지불하는 보험료와 본인부담금, 최대 지불한도액은 월 비용에 따라 자유롭게 조절이 가능한 민간 보험입니다.
왜 갑자기 미국보험 이야기를 하는지 궁금하시겠지만, 사실 현재 변경되는 법령은 이러한 기준들을 비 공식적으로 제약할 수 있는 법령의 발판이 될 수 있다는 우려 때문입니다.
HMO 보다는 EPO와 PPO 성향을 지향하고 있다는 느낌을 많이 받고 있으며, 개정되는 법령에서는 명시되진 않았지만, 데이터가 축적되고 이를 보험에서 지급거절이나 삭감등을 진행하는 것이 예상되는 내용과 EPO, PPO가 의료기관을 보험가입자가 이용하는 것에 제한을 두는 것을 한 번 생각해 본다면 이러한 개정안이 어떠한 영향을 줄지에 대해 우리 병원 관계자 분들은 충분히 이해하고 있어야 한다는 것입니다.
하지만 긍정적 이게도 우리나라의 건강보험에서 미국식 의료민영화는 당분간 이루어지기 힘들 것입니다.
극단적인 예를 둔 것이지만, 우리나라도 분명 조금씩 조금씩 민간보험들의 힘이 강해지고 직접적인 것이 아닌 간접적으로 자신들의 이득을 위해 조금씩 조금씩 영향력을 늘려가고 있다는 것입니다.
모두를 만족시킬 수 있는 방법을 찾는 것은 상당히 어려울 수 있습니다.
자신들의 편익을 위해서 환자들을 볼모로 자신의 이득을 주장하기보다는 환자의 편의를 위해 그리고 올바른 진료가 가능할 수 있도록 그리고 효율적인 진료비 지불이 가능할 수 있도록 원만한 협의점을 도출할 수 있었으면 좋겠습니다.
가장 중요한 것은 돈문제를 논하기 이전에 질병으로 고생하고 있는 환자들을 생각해 보는 것이 어쩌면 이러한 논란을 해소시킬 수 있는 키 포인트가 될지도 모른다는 것입니다.