2023년 10월 보건복지부는 의료법 개정안등의 소관법륜 안을 국회 본회의에서 통과시켰습니다.
이 중 종합병원과 요양병원의 임종실 설치 의무화를 내년 7월 19일 법률시행을 목표로 반드시 설치하도록 하는 내용이 포함되어 있습니다.
이 법률의 발의 이유는 "환자가 가족과 죽음을 준비하고 헤어질 수 있도록 하는 공간인 임종실은 환자와 그 가족뿐 아니라 임종과정을 지켜볼 수밖에 없는 다른 환자의 배려차원에서도 의료기관이 의무적으로 갖춰야 할 시설의 하나가 돼야 한다고 설명했습니다"
이러한 부분에서 비추어 보아 우리 의료기관들을 무엇을 준비해야 할지 생각해 보는 시간을 가져보도록 하겠습니다.
목차
연명치료와 의료기관 그리고 임종
우리나라에서 임종과 관련된 법령이 강화되기 시작한 것은 2018년부터입니다.
'호스피스 완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료에 관한 법률(연명의료결정법)'에 따라 '연명의료결정제도'가 도입되어 시행 중에 있습니다.
이 법률의 목적은 환자가 자기 결정 존중 및 최선의 이익 보장을 통해 인간으로서 존엄성과 그 가치를 보호하기 위한 것으로, 연명의료결정법은 임종과정에 있는 환자의 연명의료에 대한 자기 결정권을 존중하는 것을 통해 환자의 최선의 이익을 보장하는 것을 목적으로 하고 있습니다.
환자의 존엄성은 기본원칙이 있습니다.
1. 환자의 인간으로서의 존엄과 가치에 대한 불가침
2. 환자의 최선의 치료를 받을 권리와 알 권리 및 자기 결정권
3. 환자에게 최선의 치료를 제공하고 충분한 설명을 제공하며, 그에 따른 환자의 결정을 존중하여야 할 의료인의 의무
이러한 부분에서 환자의 존엄성을 지키기 위해 well-dying이라는 개념이 시간이 지남에 따라 중요해지고 있습니다.
웰빙(well-being)과는 반대되는 뜻인 웰다잉(well-dying)은 품위 있고 존엄하게 생을 마감하는 것을 의미합니다.
웰빙은 단순히 좋은 환경 속에서 좋은 음식과 좋은 생활을 하는 거세우 초점을 맞췄지만 고령화 시대에 접어들면서부터는 아름다운 삶의 마무리인 즉, 품인간으로서의 존엄성과 가치와 품위를 지키고 삶을 마무리하는 것 또한 중요해졌다는 것입니다.
이렇게 기본적인 바탕을 마음속에서 생각하시면서 임종실을 설치해야 하는 의료기관에서 무엇을 중요하게 생각해야 할까요?
임종의 정의와 임종과정의 판단
먼저 임종에 대해 알아보도록 하겠습니다. 임종은 회생의 가능성이 없고, 지속적인 치료에도 불구하고 환자가 회복되지 못하며 급속도로 증상이 악화되어 환자의 사망에 임박한 상태를 말합니다.
이는 누구나 환자가 임종과정이라고 결정할 수는 없고, 의학적 판단이 가능한 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명 즉 2명의 의사가 환자의 상태가 임종의 과정을 판단해야 합니다.
또한 임종을 앞둔 말기환자의 경우도 알아둘 필요가 있습니다.
말기환자는 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 그 증상이 악화되어 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 환자가 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말합니다.
여기에서 그 과정을 판단하는 사람들은 당연히 의료인인 의사입니다.
담당의사라 함은 의료법에 따른 의사로, 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자를 직접 진료하는 의사를 말합니다. 즉 주치의입니다.
의사의 판단이 있어 임종환자나 말기환자라고 판단되었더라도 최종적으로 의료기관윤리위원회를 통해 환자가 임종이나 말기환자라는 판단을 명확히 하도록 하고 있습니다.
임종을 앞둔 환자나, 말기환자의 경우 반드시 연명의료결정법 14조에 따라 의료기관윤리위원회를 통해 그 과정을 결정해야 합니다.
병원 내 의료기관윤리심의위원회가 설치되어 있다면 이를 통하여 결정하고, 원내 의료기관윤리심의위원회가 설치되어 있지 않다면, 업무위탁협약등을 통해 그 결정을 의뢰할 수 있습니다.
※ 연명의료결정법 제14조 (업무위탁협약) 참고
연명의료중단의 결정이행과 절차
먼저 연명치료에 대해 알아보도록 하겠습니다.
연명치료는 임종과정에 있는 환자에게 시행하는 심폐소생술, 인공호흡기 착용, 혈액 투석, 항암제 투여 등을 포함한 기타 대통령 령으로 정하는 의학적 시술로 치료 효과 없이 임종과정의 기간만을 연장하는 것들을 말합니다.
대통령령으로 정하는 의학적 시술 은 체외생명유지술(ECLS), 수혈, 혈압상승제 투여 및 그 밖에 담당의사가 환자의 최선의 이익을 보장하기 위해 시행하지 않거나 중단할 필요가 있다고 의학적으로 판단하는 시술 등을 말합니다.
의학적으로 의미 없는 치료를 진행하는 것이기도 한 연명의료중단에는 연명의료중단과 관련된 계획서와 연명의료를 사전에 이행할 것인지를 결정하는 연명의료계획서, 그리고 연명의료의향서 등을 필요로 합니다.
이러한 결정이 있는 환자의 경우에는 연명의료중단등을 결정할 수 있습니다.
가장 대표적인 것이 소생거부서약인 DNR입니다 (Do Not Resuscitate).
DNR은 좁은 의미에서 급성 심정지 또는 호흡 정지 시 심폐소생술을 시행하지 않는 것을 말하며, 이러한 결정은 '인간이 존엄한 죽음을 선택할 권리'를 환자에게 주는 것 이기도 합니다.
이렇게 연명의료가 중단되기 위해서는 크게 3단계를 거치게 됩니다.
1. 먼저 임종과정에 있는 환자를 판단하는 것입니다.
담당의사와 외부 전문의 1인 총 2인의 의사가 판단하는 것으로 앞서 설명드린 의료기관 의료기관윤리위원회에서 해당 환자가 '의학적으로 회생 가능성이 없고, 치료를 받더라도 회복하지 않으며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태'인지 아닌지를 판단하는 것을 말합니다.
※ 의학적 판단 : 의사의 고유 권한으로 그 판단은 연명의료결정법에 따라 의학적으로 회생가능성이 없고, 치료를 받더라도 회복되지 않으며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태를 말함
2. 이러한 결정이 이루어진 이후에는 담당의사 또는 담당의사 또는 전문의 1인이 환자의 가족분들에게 해당 환자의 연명의료에 대한 무의미함이나 환자의 존엄과 관련된 내용을 충분히 설명하고 이를 환자 가족의 의사를 반영하여 연명치료를 진행할지, 아니면 중단할지에 대한 결정을 권하게 됩니다. 여기에서 환자의 보호자들이 연명의사가 있다면, 환자는 연명치료를 진행하고 만약 그렇지 않고 연명치료를 중단한다면 최종적인 단계인 연명의료의 유보 또는 중단을 진행하게 됩니다.
3. 담당의사가 해당 환자에 대한 연명의료를 시행하지 않거나(유보), 중단하는 것을 말합니다.
환자와 환자가족의 결정존중 강화
환자 또는 환자 가족의 결정사항을 확인하는 것은 연명의료중단 결정에 있어 매우 중요합니다.
1. 사전연명의향서를 확인하는 경우
먼저 환자가 사전에 사전연명의료의향서를 작성한 경우입니다.
환자가 임종단계에서 환자가 의사능력이 있다면 담당의 또는 전문의가 환자와 함께 사전연명의료의향서를 확인하고
환자가 임종단계에서 의사능력이 없다면, 담당의와 해당 분야의 전문의가 연명의료의향서를 확인합니다.
이러한 사전연명의료의향서가 확인되지 않는 경우에는 임종과정에 있는 환자가 의사능력이 있는 경우에는 환자와 담당의사가 함께 연명의료계획서를 작성하게 됩니다.
2. 연명의료계획서를 확인하는 경우
사전연명의료계획서나, 의항서가 확인되지 않는 경우이고, 환자가 의사표시를 할 수 없는 경우이지만,
의식이 없기 전 환자가 연명의료와 관련된 명시적 의사를 확인할 수 있는 경우에는 사전연명의향서가 아닌 연명의료계획서를 작성하도록 합니다.
환자의 가족 2인과 담당의가 해당 연명의료에 관한 환자의 기존 입장을 동일하게 진술하고 이를 담당의사와 해당분야 전문의가 확인하는 것을 필요로 합니다.
모두 확인할 수 없으면, 환자 가족의 전원 합의를 통해 연명치료 중단을 진행할 수 있으며, 담당의와 해당분여 전문의가 이를 확인하도록 합니다.
환자의 가족의 범위는 미성년자를 제외하고 배우자와 1촌 이내 직계존비속, 2촌 이내의 직계존비속, 형제자매의 동의를 얻어야 합니다.
이와 같은 내용은 연명의료정보처리시스템에 등록하여 관리하도록 설정되어 있습니다 (주소 : https://intra.lst.go.kr ).
연명의료 정보처리시스템
intra.lst.go.kr
임종실의 준비를 위한 의료기관의 대비
아직 구체적으로 임종실을 구비하기 위한 장비나 시설규격은 없습니다.
하지만 이미 시행 중인 호스피스 시설의 공간구성의 예시를 통해 2024년 7월, 시행되기 전 공간구성에 대해 참고할 수 있으리라고 생각합니다.
호스피스의 공간구성은 조광현, 박재승 님의 연구인 '호스피스 시설의 유형별 공간구성에 관한 건축 계획적 연구'에서 발췌하였습니다.
| 구분 | 구성제실 | |
| 환자공간 | 병실, 임종실, 목욕실, 공용화장실 | |
| 진료공간 | 물리치료실, 언어치료실, 水치료실, 음악요법실, 작업(공예, 미술)치료실, 아로마실(방향요법실), 약품치료실, 절규요법실, 일광욕실, 진료실, 상담실, 검사실 등 |
|
| 직원 및 지원활동공간 |
간호공간 | 간호대기실, 처치/준비실, 약국, 린렌(청경물)실, 오염물처리실, 간호사실/휴게실, 수간호사실, 간호사 화장실, 의사실 |
| 사무공간 | 회의실, 성직자실, 행정가실, 사무실, 교육실, 사회사업가실, 자원봉사조정실, 휴게실, 자원봉사자실/침실, 직원 화장실 |
|
| 서비스공간 | 물품 보관실, 배선실, 주방, 세탁실, 냉동실 | |
| 공용공간 | 환자공간 | 데이룸, 미용실, 담화실, 알코브, 명상실 |
| 가족공간 | 가족실/침실, 간이주방, 유아놀이방, 가족화장실 | |
| 전체 | 기도실, 예배실, 식당, 옥외공간(정원, 중정, 옥상정원, 테라스) | |
| 이동 및 서비스공간 | 입구홀, 복도, 로비 ELEV실, 홀, 계단실 등 | |
출처 : 2002년 韓國醫療福祉施設學會誌 8권 1호 45-52
요약하면, 환자의 존엄을 위해 다학제(多學際)의 개념을 포함한 환자분과 그의 가족의 안정을 위한 내용과 환자분들의 임종을 위한 의료서비스 영역을 필요로 하는 것을 알 수 있습니다.
여기서 다학제(多學際) 진료는 여러 분야의 전문가들이 모여 환자의 상태를 상담하고, 어떠한 방식을 통해 일련의 과정을 진행할 것인지에 대해 논의하는 치료 방식 중 하나입니다.
치료에 대한 모든 궁금증을 한 자리에서 해결할 수 있고, 특정 상황에 치우치지 않는 합리적인 과정을 토출 해 낼 수 있다는 것이 특징이며, 전문인력들이 각자 자신의 분야에서 역량을 발휘할 수 있게 하는 진료를 말합니다.
다학제(多學際) 협진과는 개념적으로 약간 다른 특징이 있습니다.
의사, 간호사, 사회복지사, 성직자 등 다양한 분야의 전문가들이 환자의 온전하고 존엄한 죽음을 맞이하기 위해 준비할 수 있도록 설치를 진행할 예정에 있는 의료기관들은 고민해 볼 필요가 있습니다.
여기에 추가로 임종직전의 환자들이나 그의 가족들을 위한 치유환경 조성등의 고민들을 통해 환자가 온전히 삶을 마무리할 수 있도록 노력하는 의료기관이 될 수 있도록 차근차근 준비해 보시는 것도 좋을 것 같습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.